PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

La patologia benigna della mammella costituisce un ampio ed eterogeneo gruppo di lesioni che comprendono le anomalie dello sviluppo, le proliferazioni dell’epitelio e del parenchima e le affezioni infiammatorie. Il dolore è il sintomo che più frequentemente spinge la donna al consulto medico.

E’ importante ricordare e spiegare che questo gruppo di affezioni possono determinare nella donna una vasta gamma di sintomi e segni. Questo articolo si propone di indirizzare la paziente ad una giusta considerazione della patologia benigna della mammella. Bisogna considerare che la maggior parte delle lesioni mammarie sono di natura benigna. In relazione al grande progresso delle tecniche diagnostiche senologiche (Mammografia digitale, Ecotomografia, Tomosintesi, Risonanza magnetica ed accertamenti cito-istologici) la diagnosi ed il trattamento delle patologie riconosciute benigne della mammella, sempre più raramente necessitano di suggerimento chirurgico.

CAMBIAMENTI FIBROCISTICI (FCCs)

Nonostante siano stati utilizzati diversi nome per descrivere tale condizione (Malattia fibrocistica, mastopatia cistica, malattia cistica cronica ,malattia di Reclus, mazoplasia etc.). Si tratta di una condizione benigna della mammella molto frequente (1 donna su 10), che colpisce generalmente le donne in età fertile tra in 20 e 50 anni. Con il termine “cambiamenti” fibrocistici, attualmente preferito dagli Autori, si descrive appieno le modifiche che avvengono nella ghiandola mammaria dall’epoca fertile a quella post menopausale sia dal punto di vista clinico (50%) che anatomo-patologico (90%).

CAUSA: Non chiara. Alcune ipotesi individuano come causa uno squilibrio ormonale con una prevalenza degli estrogeni sul progesterone, altri anomalie del meccanismo d’azione della prolattina.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: la sintomatologia è rappresentata da dolore mammario e presenza di tenui nodularità a carico dei seni. Sensazione di tensione mammaria non relata al ciclo mestruale. La presentazione può essere multicentrica e bilaterale. All’ esame clinico le cisti sono palpatoriamente apprezzabili quando raggiungo un diametro maggiore di almeno 5 mm. Si denota un aumento diffuso della consistenza mammaria. Nelle forme avanzate: nodularità più consistenti, tumefazioni mobili ed indolenti. Talvolta presenza di linfoadenopatia ascellare consensuale. La diagnosi strumentale può anche essere ecografica. In caso di macro-cisti, valutare l’utilità di eseguire una centesi (svuotamento mediante aspirazione). Il decorso abitualmente è di tipo cronico ed evoluzione lenta. La remissione può essere spontanea con regressione nel periodo menopausale. La terapia medica prevede utilizzo di FANS, vitamina A ed E, antiedemigeni, progesterone, antiestrogenici, inibitori delle gonadotropine ed inibitori della prolattina; quella chirurgica dalla centesi cisti di cospicue dimensioni sino all’asportazione nel caso di persistenza dopo agoaspirazione.

CISTI

Originano dalle strutture epiteliali del lobulo ghiandolare. Sono strutture a contenuto liquido, di forma rotonda oppure ovoidale che si riscontrano comunemente nelle mammella di donne comprese tra i 35 e i 50 anni. Nonostante la maggior parte siano micro-cisti subcliniche, nel ca. il 25 % dei casi possono assumere un volume tale da essere apprezzabili alla palpazione.

CAUSA: Gli stimoli ormonali ovarici possono determinare la formazione e l’ aumento di volume delle formazioni cistiche e della loro dolorabilità, usualmente appena prima del periodo mestruale. Le cisti derivano dall’unità terminale dutto lobulare. Nella maggior parte dei casi il rivestimento epiteliale è minimamente abbozzato o totalmente assente (CISTI SEMPLICI). Solamente nel 5% delle lesioni cistiche si può osservare la presenza di un epitelio ghiandolare (CISTI COMPLESSE).

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: le lesioni cistiche, con il solo esame clinico (coadiuvato addirittura anche da una mammografia), non posso essere distinte con sicurezza da masse solide, ciò rende indispensabili ulteriori approfondimenti diagnostici come l’ecografia ed eventualmente l’agoaspirato. In considerazione del fatto che la presenza di cisti semplici non è in alcun modo associata all’aumento di rischio di sviluppo di una neoplasia mammaria, la gestione della problematica consiste esclusivamente nel routinario follow-up clinico del paziente.
Può essere utile nelle lesioni macro-cistiche che determinano mastodinia, il trattamento mediante agocentesi, che eliminando il contenuto liquido, determina una riduzione della pressione e di conseguenza del dolore riferito dalla paziente. Questa metodica assume una doppia valenza curativa (non è infrequente però che il contenuto liquido si possa riformare) che diagnostica (valutazione citologica del contenuto, da eseguirsi soprattutto se presente componente ematica).
Secondo alcuni autori anche la terapia medica può essere utile nel trattamento e nella gestione delle lesioni cistiche semplici. La dieta priva di sale e utilizzo di farmaci diuretici per il riassorbimento della componente liquida.
L’assunzione di farmaci anti-estrogenici o di androgeni per prevenirne la formazione.
Per le cisti complicate (o atipiche) il discorso è relativamente diverso, innanzitutto il riscontro diagnostico è esclusivamente ecografico. Il tasso di malignità della cisti complessa e di circa del 0,3%.
Il management di queste paziente può essere effettuato mediante follow-up con esami di imaging.
Tuttavia se la lesione include anche la presenza di una nodularità (nodulo intracistico) bisogna comportarsi come per la gestione di una lesione solida sospetta per carcinoma mammario, biopsia ETG guidata oppure chirurgica.

FIBROADENOMA (FA)

è una delle lesioni più come nella patologia mammaria. Nel 25% dei casi si riscontra in donne asintomatica. Usualmente è una malattia della vita riproduttiva in età precoce con un picco d’incidenza compreso tra i 15 e i 35 anni. E’ una lesione ormono-dipendente. Una diretta associazione è stata riscontrata tra il rischio di sviluppare un fibroadenoma e l’assunzione dei contraccettivi orali prima dei 20 anni. Addirittura il virus di Epstein-Barr potrebbe svolgere un ruolo causale nello sviluppo di questo tumore in pazienti immunodepressi.

CAUSA: si sviluppa dallo stroma del lobulo mammario (componente ghiandolare). Non si riconoscono attualmente cause precise che determinano l’insorgenza di tale neoplasia. Sicura è la relazione con elevati livelli ematici estrogenici (l’ormone sessuale femminile), ciò infatti rimanda all’elevata insorgenza di tale problematica tra le donne giovani, nelle quali vi è un importante quota di estrogeni circolanti. La a causa ormonale è anche sostenuta dal fatto che i fibroadenomi si formano più raramente durante il climaterio, sia per via di un minor dosaggio ematico estrogenico sia per una la presenza di una minor quota ghiandolare (dopo i 40 anni, infatti, la ghiandola mammaria inizia la sua involuzione adiposa , trasformandosi da ghiandola florida densa in tessuto grasso). C’è spazio anche per la genetica nella eziopatogenesi del fibroadenoma un team multidisciplinare ha osservato una relazione tra la modificazione di un gene (MED1) e lo sviluppo di quasi il 60% dei casi di fibroadenoma.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: in genere si presenta, durante l’autopalpazione, come un nodulo tondeggiante, ben definito, simile ad una pallina compatta, morbida o dura che ha la caratteristica di scattare (sfuggire) sotto le proprie dita. Nel maggior parte dei casi si presenta come lesione singola ma va ricordato che nel 20% dei casi può essere rappresentato da masse multiple mono e/o bilaterali sino alla fibroadenosi multipla. La diagnosi, se si tratta di un fibroadenoma di modiche dimensioni o nel contesto di una seno voluminoso, può essere determinata da una ecografia o una mammografia eseguita per altri motivi (diagnosi incidentale). Attualmente grazie al grande progresso delle tecniche di imaging la diagnosi di fibroadenoma è per lo più di tipo ecografico, solo i casi che presentano un minimo sospetto per neoplasia maligna mammaria dovrebbero andare incontro ad ulteriori accertamenti diagnostici come l’esame bioptico o il citoaspirato. Il decorso è variabile spesso ci troviamo di fronte a lesioni che rimangono ferme, non crescono per anni , in altri casi ci possono essere fibroadenomi con uno spiccato trend di aumento volumetrico. Se nel primo caso il trattamento è rappresentato da controlli clinico-strumentali seriati nel secondo l’asportazione chirurgica è il gold standard.

La chirurgia, va ricordato, che può essere proposta anche in quei casi in cui il fibroadenoma, di esigue dimensioni, rappresenti un fastidio, un sintomatologia dolorosa per la paziente. Il razionale dell’asportazione di una lesione benigna come il fibroadenoma è sostanzialmente dettato da 3 regole base:

• Minore è il diametro della lesione asportata minore è l’incisione chirurgica praticata;
• Per i fibroadenomi con rapido aumento volumetrico è importante per la diagnosi differenziale con il tumore filloide (Tumore stromale della mammella con spiccata tendenza a recidivare);
• Alcuni Autori sostengono che la permanenza di un fibroadenoma, magari di cospicue dimensioni , può essere un elemento confondente nella diagnosi del carcinoma mammario maligno.

SECREZIONE DAL CAPEZZOLO

Con questo termine s’intende la secrezione, di diversa natura, dal capezzolo. I tipi di secrezione possono essere diversi ed avere cause diverse. E’ un sintomo comune e riguarda soprattutto donne in età compresa tra i 30 ed i 50 anni. A volte si tratta dell’unico segno clinico in pazienti con mammelle del tutto asintomatiche. Una modesta e saltuaria secrezione risulta essere spesso fisiologica e correlata con eventi infiammatori. Al contrario una secrezione sierosa, siero-ematica, continua, monorifiziale, spontanea e non legata all’allattamento può essere l’epifenomeno di un papilloma intra duttale (lesione benigna) o più di rado (ca. il 5% dei casi) lo spettro di una neoplasia maligna della mammella.

CAUSA: può essere variegata, è soprattutto da porre in relazione al tipo di secrezione.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: il segno classico è quello descritto dalla paziente che riferisce il proprio reggiseno “macchiato”. Come illustrato nello schema, la secrezione può essere continua o saltuaria e può risolversi spontaneamente. Il trattamento può andare dal mero controllo clinico-strumentale seriato, all’esame citologico del secreto, al dosaggio della prolattina ematica, all’esame microbiologico sino alla chirurgia. Quest’ultima può sostanzialmente essere di due tipi:

• sintomatologica che tramite la deconessione del dotto galattoforo principale (e dei dotti accessori) al capezzolo elimina il sintomo avvertito come fastidio dalla paziente.
• oncologica, la quale oltre a eliminare la secrezione, esegue un asportazione del tessuto retroareolare a scopo diagnostico (nei casi che il sintomo sia lo spettro di una neoplasia maligna della mammella). L’intervento, eseguito in anestesia locale, è descritto come duttogalattoforectomia o resezione dei dotti mammari.

DOLORE MAMMARIO

Definito come mastalgia o mastodinia, è rappresentato appunto come sensazione doloroso a carico della ghiandola mammario con o senza reperti clinici significativi. Si tratta del più frequente disturbo senologico avvertito dalle donne, ne soffre più di una donna su due. Risulta di assoluta importanza ricordare che la presenza di dolore mammario non è quasi mai legata alla presenza di neoplasie maligne (< 3% dei casi). Riconosciamo tre tipi di mastalgia:

• Ciclica: di maggiore riscontro (40%) ed è essenzialmente correlata con la fase premestruale del ciclo. La montata ormonale che induce la proliferazione dell’epitelio ghiandolare della mammella determina la sintomatologia algica che si manifesta bilateralmente con nodularità, aumento di consistenza del seno, sensazione di tensione mammaria, il tutto nella maggior parte dei casi è riferita al quadrante supero esterno della mammella, zona topograficamente con maggior espressione ghiandolare. Colpisce quindi più frequentemente le donne giovani, in epoca fertile. Il riscontro diagnostico è semplice soprattutto in considerazione che l’andamento del dolore è cadenzata dal ciclo mestruale. Sintomo d’accompagnamento frequente è una modesta iperpiressia , espressione dello stato infiammatorio sistemico tipico del ciclo mestruale.
• Non ciclica: rappresenta ca. il 30 % delle mastalgie , non trova correlazione con il susseguirsi delle fasi del ciclo mestruale. Si manifesta in donne sia in periodo fertile che post-menpausale. Solitamente ha una genesi idiopatica con un dolore riferito ben localizzato (trigger spot) e spesso monolaterale. La durata è variabile, si passa da “fitte” avvertite come urenti, acute che si risolvono in pochi minuti ad episodi con un timing più prolungato sino a qualche giorno. Il riscontro di nodulazioni intramammarie a differenza della mastalgia ciclica è spesso assente. Non vi è nemmeno un riscontro di segni clinici d’infiammazione. Gli esami clinico-strumentali non hanno un utilità diagnostica.
• Gravidanza: la mastalgia è un sintomo molto frequente durante il periodo dell’allattamento, se in una prima fase la causa è per lo più dovuta alle alterazioni ormonali ed alla montata lattea in un secondo momento l’eziopatogenesi più comune è la suzione del neonato, con la formazione di ragadi ed ulcere del capezzolo che possono determinare la formazione di ascessi o l’ascessualizzazione degli ingorghi lattei definiti galattoceli.
• Sindrome di Tietze: malattia reumatica su base infiammatoria che interessa le cartilagini articolari dello sterno, che determina un dolore riferito ai quadranti interni della mammella, che aumenta con la digitopressione. Non si tratta quindi di una mastodinia vera, spesso autolimitante, ha giovamento mediante terapia con FANS.
• Trauma: circa l’8% di tutte le mastalgie. All’esame clinico sono evidenti i segni di recenti biopsia o agoaspirati oppure di trauma contusivo. Si posso riscontrare quindi le classiche complicanze del trauma quali sieromi , ematomi ed infezioni attive.
• Protesi mammarie: formazione di capsula infiammatoria in protesi estetiche e non, rottura protesica.
• Potus alcolico: alterando lo sviluppo degli steroidi sessuali (Estrogeni e Progesterone), può determinare algia mammaria.
• Patologie vertebrali: in particolare se a carico delle ultime vertebre cervicali e delle prime dorsali può presentarsi con mastalgia.
• Dieta ricca di XANTINE: le xantine ,alcaloide contenuto in thè, caffè e cioccolata, se assunte in abbondanza, liberano degli ioni superossidi responsabili dell’ossidazione lipidica delle membrane cellulari mammarie, determinando alterazioni degli scambi ionici e quindi mastalgia.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: Circa la diagnosi di primaria importanza risulta l’anamnesi, l’ecografia e la mammografia. In seconda battuta gli esami ematochimici con indici di flogosi e dosaggi ormonali. Di primaria importanza, ricordiamo anche l’utilizzo del “diario del dolore” da redigere giornalmente per almeno tre mesi.

Il trattamento si distingue in base all’eziologia della mastalgia e sostanzialmente si divide tra quella ciclica e non ciclica, includendo tra quest’ultima anche quella di orige extra-mammaria. Nel trattamento della mastalgia ciclica e non già il solo rassicurare la paziente che non si tratti di una neoplasia maligna della mammella assume un ruolo di primaria importanza, che risolve di per sé già grande parte delle mastodinie.

LA MASTITE

E’ una patologia infiammatoria della mammella, abitualmente sostenuta da una proliferazione batterica. Il corteo sintomatologico a carico della mammella è quello classico dell’infiammazione: Rubor (rossore), Tumor (tumefazione, non sempre presente), Calor (calore cutaneo della ghiandola mammaria, concomitante spesso a febbre) e Functio laesa (alterazione della funzionalità dell’organo interessato, più raro nel caso della mammella). A questo aggiungiamo la presentazione cutanea a “peau d’orange” (pelle a buccia d’arancio), non sempre presente, ma indicativo di una stasi linfatica. Abitualmente le mastiti si distinguono in:

• Puerperali: dovute essenzialmente alla penetrazione di batteri (agenti patogeni Staphiloococcus Aureus e altri gruppi di Streptococcus) tramite il capezzolo, a seguito della suzione del neonato che può determinare la formazione di ragadi e ulcere (portale infettivo). Fattori favorenti sono la stasi del latte materno i cosiddetti galattoceli (che in condizioni di contaminazione batterica possono ascessualizzarsi e determinare vere e proprie masse, ascessi) e le scarse condizioni igieniche.
• Non puerperali: sono tutte quelle affezioni infiammatorie a carico del seno non comprese nel periodo dell’allattamento. La penetrazione del patogeno può avvenire in modo simile tramite il capezzolo (gli episodi mastitici sono più frequenti nelle donne con capezzolo introflesso) o in modo diverso tramite per esempio anomalie genetiche dello sbocco dei dotti galattofori nel capezzolo, ad ectasia periduttale con ristagno di secrezioni, tramite ferite chirurgiche recenti (con o senza la presenza di presidi protesici), anche in questo contesto le scarse condizioni igieniche sono un fattore scatenante (agenti patogeni Staphiloococcus Aureus , gli enterococchi e gli anaerobi). Un’altra causa di mastite non puerperale ma senza presenza batterica (asettica) è quella radio-indotta durante radioterapia (radiodermite) per tumore mammario. Un discorso a parte merita la mastite carcinomatosa, una vera e propria infiammazione della ghiandola mammaria, comprensiva di tutto il corteo sintomatologico (può anche presentarsi in assenza di dolore) che è l’epifenomeno di un tumore mammario maligno in stadio avanzato. Essa si determina quando le cellule tumorali, numerose, bloccano lo sbocco linfatico dal seno, ostruendo meccanicamente i dotti linfatici.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: mai come nel contesto delle mastiti assume un valore fondamentale l’esame microbiologico del siero/latte/pus (se presente) intramammario e la conseguente impostazione della terapia antibiotica mirata in base all’antibiogramma (se positivo) che valuta il miglior antibiotico sensibile al patogeno rilevato alla minore dose di somministrazione possibile. Nella diagnosi ,oltre il suddetto esame microbiologico, risultano di primaria utilità, la conferma ecografica dell’affezione mastitica (ispessimento marcato del sottocute) con eventuale riscontro di formazioni ascessuali, l’iperpiressia (febbre)e l’eventuale necessità di eseguire un’esame bioptico a tutto spessore (cute e sottocute) della mammella “arrossata”(indispensabile per la diagnosi della mastite carcinomatosa). Anche in questo caso ad ogni eziologia dovrebbe corrispondere la giusta terapia.

Il trattamento:
MASTITE PUERPERALE:

1. Interrompere l’allattamento
2. Somministrazione di dostinex per inibire montata lattea
3. Utilizzo di antibiotici ad ampio spettro oppure esame microbiologico per terapia antibiotica mirata
4. Fans
5. In caso di ascesso o galattocele ascessualizzato valutare in base all’estensione
6. il drenaggio chirurgico

MASTITE NON PUERPERALE Per tutti i casi da contaminazione batterica valgono regole simili:

1. Utilizzo di antibiotici ad ampio spettro
2. Eseguire microbiologico per terapia antibiotica mirata
3. Fans e cortisonici locale Anche in questo caso in caso di ascesso valutare in base all’estensione il drenaggio Chirurgico.

LE CALCIFICAZIONI MAMMARIE

Sono esclusivamente un riscontro radiologico e fanno parte di un normale processo fisiologico che avviene all’interno della ghiandola mammaria. Sono piccoli sali di calcio che si solidificano e si depositano all’interno della mammella. Non danno in genere alcun tipo di fastidio. La causa per cui si formano questi depositi è dibattuta, sembra sia dovuta ad un alterazione del parenchima ghiandolare provocato da un trauma, da un infezione oppure da un nodulo preesistente su cui si depositano sali di calcio.

DIAGNOSI, DECORSO e TERAPIA: i depositi di minore dimensioni (micro-calcificazioni) sono visibili esclusivamente in mammografia ,invece quelli più grandi (macro-calcificazioni) si vedono anche in ecografia. Le macro-calcificazioni ,benigne nella quadi totalità dei casi (spesso definite distrofiche dal radiologo) si formano su noduli preesistenti, quali cisti fibroadenomi e papillomi (lesioni benigne!). Le micro-calcificazioni sono anch’esse un processo fisiologico del parenchima della ghiandola , ma in bassa percentuale dei casi possono anche rappresentare lo spettro di una neoplasia maligna sottostante, che si tratta il più delle volte di una lesione tumorale “in situ”(una neoplasia maligna in fase iniziale , incapace biologicamente di dare metastasi sistemiche) . Infatti il Radiologo quando esegue una mammografia deve distinguere tar micro-calcificazioni “buone” e “sospette” , ciò avviene valutandone la forma, la densità, il numero, la distribuzione e la localizzazione (per esempio una localizzazione all’interno dei dotti galattofori è di maggiore rischio rispetto quella all’interno di un lobulo mammario). Le micro-calcificazioni sono “sospette” quando hanno una forma tipica: a forma di granuli (granulari), a bastoncello (bastoncellari), come piccoli segmenti (lineari). Un‘altra caratteristica sospetta è la luminosità delle micro-calcificazioni, infatti più sono brillanti più si può sospettare una maggiore pericolosità. Tutte le lesioni dubbie viste in mammografia devono essere indagate con ulteriori completamenti diagnostici come per esempio l’ecografia (per vedere se si vedono mediante esame eco) e la biopsia che può essere eco guidata (se visibili in ETG) Mammo guidata (biopsia stereotassica, se si vedono solo in mammografia) e sotto guida della risonanza magnetica (nei casi più sospetti).

A cura di: Dr. Piero Fregatti
IRCCS San Martino – IST
Chirurgia Senologica (Direttore Prof. D. Friedman)

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